Обсуждали в закрытом доступе с коллегами смерть ребенка в больнице, предположительно из-за ошибочного внутривенного введения ненужного препарата в токсичной дозе (следствие еще не завершено, экспертизы еще не опубликованы). Когда флаконы/ампулы одинаковые, цвет этикеток одинаковый и разница только в надписи - такая ужасная ошибка становится возможной.
Сохраню из того обсуждения для себя два важных коммента:
ПЕРВЫЙ
“Предотвращением катастроф в своей области деятельности должны заниматься “первые лица”, не передоверяя эту ответственную работу никому другому”
Дан Петерсон
5 принципов обеспечения авиационной (найдите хоть одно отличие от медицинской!) безопасности Петерсона
1. Принцип отношения к предпосылкам аварий как к серьезным событиям, источникам информации о возможных факторах происшествий. По мнению ученого, предпосылка к происшествию отличается от самого происшествия лишь исходом, поэтому к ним следует относиться так же серьезно, как и к самим происшествиям.
2. Выявление цепи повторяющихся событий. Если рассматривать каждый отдельный инцидент сам по себе, он может показаться мелким и несущественным, но в совокупности эти инциденты выстраиваются в цепочку, приводящую к катастрофе. Таким образом, задача состоит в том, чтобы выявить эти причины (события) до того, как замкнется последнее звено цепи.
3. Выявление причинных факторов происшествий. Согласно данному принципу для обеспечения безопасности труда необходимо установить связи между ошибками в работе и функциональным состоянием человека.
4. Принцип добровольного информирования. «Концепция труда» Д. Петерсона предполагает, что руководители часто не видят реального положения дел и не принимают мер к устранению дефектов организации, технологии, ведущих к авариям. В то же время рядовой персонал имеет доступ к такого рода информации, но их мнение часто не спрашивают. Существующие способы официального обязательного информирования ущербны, неполны. Д. Петерсон предложил систему добровольных сообщений, которая была введена в гражданской авиации США. За 10 лет ее действия удалось предотвратить 12 авиакатастроф. Этот способ действенен в случае, если сбор и обработка информации производятся нейтральной стороной при условии обеспечения строгой конфиденциальности, в США этим занимается НАСА, в России — система добровольных сообщений ГОСНИИ гражданской авиации в Москве.
5. Принцип пропаганды безопасности. Онсостоит в том, что каждое происшествие, несчастный случай подробно описываются в СМИ, и это считается высоко эффективным способом предотвращения катастроф и аварий. Гласность в происшествиях повышает бдительность персонала, ответственного за безопасность.
ВТОРОЙ
Разумеется, это не исключительно российская проблема, такое случается во всем мире. Просто там за добросовестную ошибку (без злого умысла) медикам не грозит уголовная статья, и создана безопасная и прозрачная система регистрации ошибок для их предотвращения в будущем. Вот канадский "разбор полетов"
Incident No. 1: Concentrated potassium phosphates
solution for injection, available in a patient care area,
was mistakenly used to flush a child’s IV line; a flush
solution of normal saline (0.9% sodium chloride) was
intended. The child immediately became pulseless
and later died, despite intensive resuscitation efforts.
The error was recognized when blood tests revealed
severe hyperkalemia and hyperphosphatemia.15
Incident No. 2: An infant required IV replacement of
potassium during a hospital stay. The medical
resident contacted the staff pediatrician by phone for
direction. The resident subsequently gave a verbal
order to the nurse to administer IV potassium
chloride (KCl) to the infant. The prescribed dose was
not available in a premixed format, so the nurse used
a vial of concentrated KCl solution for injection
(stocked on the ward) to prepare the IV infusion for
administration. However, the verbal order was
misinterpreted, and 10 times the amount of KCl
required was added to the IV bag. The IV solution
was administered overnight, and the infant went into
cardiac arrest and subsequently died.
-—
Preventable Tragedies: Two Pediatric Deaths Due to
Intravenous Administration of Concentrated Electrolytes
https://www.ismp-canada.org/download/safetyBulletins/2019/ISMPCSB2019-i1-ConcentratedElectrolytes.pdf
PS фото не из того случая, но тоже показательная. Абсолютно идентичные пластиковые ампулы (на одной уже оторвали крышку, на второй еще нет), с кардинально разными препаратами внутри, не дай бог их перепутать
